Анкета перед консультацией врача анестезиолога

Для проведения общей анестезии (наркоза) или седации у взрослого пациента
Данные пациента
Анкета

Если у вас есть хронические заболевания? Если да, пожалуйста, укажите контакты вашего лечащего доктора.

1.Пожалуйста, перечислите все перенесенные Вами операции и укажите их приблизительные даты:
2.Пожалуйста, перечислите все аллергические реакции на лекарства, латекс и другие агенты и укажите Вашу реакцию на них:
3.Пожалуйста, перечислите все лекарственные средства, которые вы принимали в течении последнего месяца (включая безрецептурные средства, ингаляторы, растительные препараты, пищевые добавки и аспирин)
Пожалуйста, ответьте «да» или «нет» и отметьте отдельные проблемы
1.Принимали ли вы стероиды (преднизолон или гидрокортизон) в прошлом году?
2.Вы курите в настоящее время?
3.Вы когда-либо курили?
Если курили / курите, укажите количество и срок:
4.Вы употребляете алкоголь?
4. Если употребляете, укажите, когда последний раз и сколько мл?
5.Вы принимаете или когда-либо принимали запрещенные препараты?
Это очень важно для Вашей безопасности!
6.Можете ли вы подняться на один лестничный пролет без остановки?
7.Есть ли у Вас проблемы с сердцем?
Если есть, отметьте:
8.Есть ли у Вас повышенное артериальное давление?
Какое было самое высокое артериальное давление мм.рт.ст.?
Какое Ваше «рабочее» артериальное давление мм.рт.ст.?
9.Есть ли у Вас проблемы с легкими?
Если есть, отметьте:
10.Есть ли у Вас или были недавно простуда, лихорадка, озноб, грипп, продуктивный кашель?
Если есть, отметьте:
11.Были ли у Вас или у членов Вашей семьи серьезные проблемы с кровоточивостью?
Если были, отметьте:
12.Были ли у Вас проблемы с кровью?
Если были, отметьте:
13.Были ли у Вас проблемы с органами?
Если были, отметьте:
14.Были ли у Вас? Отметьте, что именно:
15. Получали ли вы когда-нибудь химио- или лучевую терапию по поводу рака?
Если да, отметьте, что именно:
Сколько времени прошло после последнего курса?
16. Женщинам: можете ли вы быть беременной?
Последние месячные начались:
17. Были ли у Вас когда-либо проблемы с анестезией или операцией?
Отметьте, что именно:
18. Есть ли у Вас сломанные зубы, зубные протезы, коронки, мосты, ортодонтические скобки, проблемы?
Отметьте, что именно:
19. Ваша физическая способность ограничивает Вашу ежедневную активность?
20. Вы храпите?
21. Пожалуйста, перечислите любые имеющиеся у Вас заболевания или особенности организма, которые не были указаны выше:
22. Дополнительные сведения, не вошедшие в анкету, на которых вы хотели бы акцентировать внимание медицинского персонала:
Форма заполнена с ошибками или не полностью.
Пожалуйста, проверьте корректность заполнения всех ответов и повторите отправку.
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом

Основное
меню